Καρκίνος του πνεύμονος: η συνηθέστερη αιτία θανάτου από καρκίνο

Ο καρκίνος του πνεύμονος είναι η συνηθέστερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις αναπτυγμένες χώρες, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες..

Στις ΗΠΑ υπολογίσθηκαν 160.000 θάνατοι το 2012. Εξ’αυτών το 87% αφορούν τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο και στον οποίο θα εστιάσουμε την αναφορά μας επειδή οι εξελίξεις τα τελευταία χρόνια είναι ραγδαίες . Στον μη-μικροκυτταρικό καρκίνο περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις αδενοκαρκινωμάτων, πλακωδων και μεγαλοκυτταρικών μορφών. Παρά τις εξελίξεις όμως αυτές, το όφελος των ασθενών δεν είναι ανάλογο και ως εκ τούτου η έρευνα πρέπει να εντατικοποιηθεί ακόμη περισσότερο. Για να γίνουν ευρύτερα κατανοητές οι πρόοδοι θα χωρίσουμε τους ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο σε εκείνους που είναι σε αρχική φάση, στην τοπικά προχωρημένη και στην γενικευμένη νόσο. Αρχική φάση Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών μπορεί να υποβληθεί σε θεραπευτική επέμβαση. Για να καταστεί αυτό δυνατόν χρειάζεται ακριβής σταδιοποίηση. Η χρήση PET-SCAN τα τελευταία χρόνια και η εμπειρία που έχει αποκτηθεί έχουν αλλάξει τα δεδομένα για περισσότερο επιτυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις. Το PET-SCAN σαν απεικονιστική μέθοδος θεωρείται απαραίτητη για την πληρέστερη εκτίμηση των ασθενών πριν υποβληθούν σε θωρακοτομή. Με την μέθοδο αυτή ελαχιστοποιούνται οι μη απαραίτητες επεμβάσεις. Σε συνέχεια της χειρουργικής επέμβασης το 20% των ασθενών με στάδιο IA θα υποτροπιάσουν στα 5 χρόνια ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στους ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ είναι 80%. Εξ’αυτού προέκυψε η ανάγκη μετεγχειρητικής, συμπληρωματικής χημειοθεραπείας. Η μετα-ανάλυση της πενταετίας απέδειξε όφελος από την χημειοθεραπεία κατά 5.4% και κυρίως για τα στάδια ΙΙ και ΙΙΙΑ. Πολύ πρόσφατα με την πάροδο περισσότερου χρόνου παρακολούθησης έγινε επανεκτίμηση των αποτελεσμάτων. Στην μελέτη IALT, το όφελος των ασθενών ελαχιστοποιήθηκε ενώ στην μελέτη JBR10 διατηρήθηκε σταθερό. Έτσι σήμερα, η μετεγχειρητική συμπληρωματική χημειοθεραπεία για τα στάδια ΙΙ και ΙΙΙΑ είναι απαραίτητη και επιβεβλημένη. Η θεραπεία είναι βασισμένη στην Πλατίνα. Τοπικά προχωρημένη νόσος Περίπου 25 – 30% παρουσιάζονται με τοπικά προχωρημένη νόσο όπου όλες οι μελέτες συγκλίνουν στην ταυτόχρονη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία σαν την καλύτερη και αποτελεσματικότερη θεραπευτική παρέμβαση. Με τον τρόπο αυτό η 3ετής επιβίωση έχει βελτιωθεί από 10% στο 25%. Η αναγκαιότητα του χειρουργείου μετά την ακτινοχημειοθεραπεία στους ασθενείς με στάδιο ΙΙΙΑ δεν έχει πλήρως απαντηθεί. Η σημερινή τάση είναι ότι η συμπληρωματική εγχείρηση δεν προσφέρει περισσότερο χρόνο στην επιβίωση των ασθενών απ’ότι προσφέρει η χημειοακτινοθεραπεία. Εάν αποφασισθεί χειρουργείο, τότε η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς πρέπει να είναι πολύ προσεκτική. Γενικευμένη νόσος Παραδοσιακά η χημειοθεραπεία που βασίζεται στην Πλατίνα αποτελεί μονόδρομο στην αντιμετώπιση των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος που έχει γενικευθεί. Εναλλακτικά, σε εκείνους τους ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν Πλατίνα, έχουν την δυνατότητα να αντιμετωπισθούν με μη-πλατινούχα σκευάσματα με παρόμοια αποτελέσματα. Οι διάφοροι συνδυασμοί, πλατινούχοι και μη παρέχουν ταυτόσημα αποτελέσματα. Ανάλυση των καρκινικών κυττάρων με ανοσοϊστοχημεία βοήθησε στην ανακάλυψη δομών όπως το ERCC-1, RRM-1, BRCA-1, TS, που έχουν σχέση με την αποτελεσματικότητα διαφόρων χημειοθεραπευτικών συνδυασμών. Μειωμένο ERCC-1 ευνοεί την ανταπόκριση στην Πλατίνα. Το ίδιο αποτέλεσμα έχει και το μειωμένο BRCA-1. Μειωμένο RRM-1 ευνοεί την αποτελεσματικότητα της Γεμσιταμπίνης. Μειωμένη TS βοηθά την δράση της Πεμετρεξέδης. Η ανάλυση όλων αυτών των δεδομένων πριν από την θεραπεία είναι μια πρακτική που πολλοί ογκολόγοι ακολουθούν για να επιλέξουν τον καλύτερο συνδυασμό ανάμεσα στα δραστικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα όπως Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Pemetrexed, Vinorelbine, Cisplatin, Carboplatin, κλπ. Πρόσφατα η προσθήκη του Bevacizumab στους παραπάνω συνδυασμούς βελτίωσε την επιβίωση αν και άλλη μελέτη αμφισβήτησε το γεγονός αυτό. Μία από τις μεγαλύτερες εξελίξεις των τελευταίων χρόνων είναι η ανακάλυψη της μετάλλαξης EGFR. Συνήθως υπάρχει στις γυναίκες ασθενείς που δεν καπνίζουν και έχουν αδενοκαρκίνωμα. Η συχνότητα στην Ελλάδα είναι 10 – 14%. Επίσης είναι συνηθέστερη στους ασθενείς ανατολικών χωρών. Στους ασθενείς αυτούς η χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν την κινάση της τυροσίνης όπως το Gefitinib και το Erlotinib έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα απ’αυτά της χημειοθεραπείας. Παρομοίως, το 4% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα έχουν την μετάθεση των γονιδίων EML4 – ALK και έχουν την δυνατότητα λήψης ενός νέου φαρμάκου Crizotinib που έχει κυκλοφορήσει με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα πολύ καλύτερα απ’αυτά της χημειοθεραπείας. Παρόμοια είναι τα αποτελέσματα επί υπάρξεως του γονιδίου ROS1 όπου συναντάται σε ποσοστό 2%. Επομένως, η εξατομίκευση της θεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονος είναι το μεγάλο στοίχημα που βασίζεται στην ανάλυση της μοριακής ταυτότητας του καρκινικού κυττάρου. Επί αποτυχίας της θεραπείας πρώτης γραμμής υπάρχουν σήμερα αξιόπιστες λύσεις με το Docetaxel, το Pemetrexed και το Erlotinib. Αξιόλογη πρόοδος έχει επιτευχθεί και στην στρατηγική συντήρησης και διατήρησης του καλού αποτελέσματος που επιτυγχάνει η χημειοθεραπεία 1ης γραμμής. Οι πρόσφατες μελέτες 3ης φάσης απέδειξαν ότι το Pemetrexed και το Erlotinib είναι δύο καθοριστικοί παράγοντες. Μάλιστα ο πρώτος είναι αποτελεσματικότερος στο αδενοκαρκίνωμα ενώ ο δεύτερος στους ασθενείς με μετάλλαξη EGFR. Σε γενικές γραμμές στον μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος υπάρχει πρόοδος. Αυτή θα μετουσιωθεί σε μεγαλύτερο όφελος για τους ασθενείς περιμένοντας τα επόμενα χρόνια την καλύτερη κατανόηση των μοριακών μηχανισμών και των γονιδίων των καρκινικών κυττάρων. Επί του παρόντος οι περισσότεροι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για το μοριακό τους profil.

Πάρις Α. Κοσμίδης, Παθολόγος – Ογκολόγος